A negativa de cobertura para cirurgias continua entre os principais motivos de conflito entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Embora as empresas possam recusar procedimentos em situações previstas em contrato e na legislação, especialistas afirmam que parte das negativas ocorre em desacordo com as regras da saúde suplementar, especialmente quando há indicação médica e cobertura contratual para a doença tratada.
O avanço da judicialização reflete esse cenário. Segundo o Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2026, 99% das ações envolvendo planos de saúde tramitam na Justiça Estadual. Apenas dez tribunais concentram 83% dos processos do país, entre eles o Tribunal de Justiça de Minas Gerais.
Os números também mostram que o setor permanece sob forte pressão de consumidores. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um sistema permanente de monitoramento das reclamações relacionadas à assistência prestada pelas operadoras, incluindo negativas de cobertura, demora na autorização de procedimentos e dificuldades de acesso ao atendimento. As demandas registradas pelos beneficiários são utilizadas, inclusive, para medir a capacidade de resolução dos conflitos pelas empresas.
Para o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público, membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, o primeiro passo após uma negativa é exigir que a operadora apresente, por escrito, a justificativa da decisão. “A legislação garante ao consumidor o direito de conhecer os fundamentos da recusa. Sem essa informação, torna-se mais difícil verificar se a negativa está respaldada pelo contrato e pela legislação ou se configura uma prática abusiva”, explica.
Ainda segundo o advogado, o paciente também deve reunir relatório médico detalhado, exames e a prescrição que demonstre a necessidade da cirurgia antes de buscar a ANS ou recorrer ao Judiciário. “A recomendação médica possui papel central na análise do caso. Quando existe indicação clínica fundamentada e o procedimento possui cobertura contratual, a negativa pode ser considerada ilegal, sobretudo se comprometer a recuperação do paciente ou representar risco ao seu estado de saúde”, completa.
Entretanto, a análise jurídica envolve diferentes normas. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece as condições de cobertura assistencial. Já o Código de Defesa do Consumidor determina que cláusulas contratuais não podem colocar o consumidor em desvantagem excessiva nem contrariar o princípio da boa-fé.
“Cada situação precisa ser analisada individualmente, mas o Judiciário tem reconhecido que cláusulas restritivas não podem impedir tratamentos essenciais quando há previsão de cobertura para a enfermidade. O direito à saúde e a função social do contrato também são considerados pelos tribunais. Em situações de urgência ou quando a demora pode agravar o quadro clínico, o especialista afirma que é possível solicitar uma tutela de urgência para que a cirurgia seja autorizada antes da conclusão definitiva do processo”, orienta Thayan.
“Quando estão presentes a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o Código de Processo Civil permite a concessão da tutela de urgência. Em muitos casos, isso garante que o paciente realize o procedimento sem precisar aguardar o término da ação.”
Antes da via judicial, porém, o advogado recomenda que o consumidor registre reclamação na ANS, órgão responsável pela regulação da saúde suplementar. “A atuação administrativa da agência frequentemente leva à solução do conflito sem necessidade de processo judicial. Caso isso não ocorra, toda a documentação produzida durante a reclamação também poderá fortalecer eventual ação na Justiça.”
